Instabilitatea Cranio-Cervicală
Instabilitatea Cranio-Cervicală este o patologie caracterizată de prezența unei hipermobilități la zona de joncțiune dintre craniu și coloana vertebrală. Cauzele de apariție sunt multiple, iar simptomatologia apare prin 3 mecanisme principale: „întinderea” nervilor cranieni, a arterelor din vecinătate și deformarea trunchiului cerebral sau a porțiunii superioare a măduvei spinării.
În cadrul unui studiu desfășurat în Suedia in anul 2020, s-a observat o incidență crescută a hipertensiunii intracraniene, hipermobilității și obstrucțiilor craniocervicale la pacienții cu Sindromul Oboselii Cronice, față de populația generală. Acest lucru ar putea explica simptomatologia acestei patologii, contribuind astfel la elaborarea unui plan de tratament mai țintit și eficient[1].
Etiologie:
Instabilitatea Cranio-Cervicală poate fi consecința a numeroase patologii cronice care afectează țesutul osos, cartilaginos, muscular, nervos sau ligamentele, printre care se numără: artrita reumatoidă, lupus eritematos sistemic, osteogenesis imperfecta sau sindromul Ehlers-Danlos[2]. De asemenea, poate apărea și de novo, în urma unor traumatisme ce afectează structurile de susținere a poziției fiziologice a craniului (precum fractura whiplash ce apare în unele accidente auto).
Factorii de risc includ bolile inflamatorii (artrita reumatoidă), traumatismele ce implică zona cervicală, infectii ale tractului respirator superior, tuberculoza, formațiuni tumorale (chist osos, hemangiom), administrarea de fluoroquinolone (implică o slăbire a țesutului conjunctiv și rupturi de tendoane) și unele boli congenitale (sindrom Down, nanism). Studiile recente corelează, de asemenea, instabilitatea Cranio-Cervicală cu bolile ereditare ale țesutului conjunctiv (prin creșterea ariei de mobilitate articulară secundar laxității ligamentare)[3].
Semne și simptome:
Cele mai frecvente prezentări clinice sunt[4]:
- Senzație de „cap greu” sau de „bobble head”
- Durere sau presiune în zona occipitală, la baza craniului
- Durere în zona coloanei cervicale
- Senzație de sufocare și dificultate la înghițire(disfagie)
- Iradierea durerii în mandibulă
- Simptome ce aparțin sindromului medular cervical(alterare a vederii, auzului, vorbirii, echilibrului, vertij, tulburări de somn, disautonomie)
- Oboseală, dispnee, anxietate, senzație de leșin(sincopă)
- Deficit motor sau cognitiv(în special afectare a memoriei)
Diagnostic:
Având în vedere că instabilitatea Cranio-Cervicală nu este o patologie de sine stătătoare, ci apare în contextul unor boli cronice sau în urma unor traumatisme, este foarte importantă evaluarea generală a pacientului. În cazul în care pacientul este deja diagnosticat cu o patologie ce asociază hipermobilitate, precum sindromul Ehlers-Danlos sau sindromul Marfan, apariția simptomelor de mai sus se explică prin diagnosticul de bază.
Dacă pacientul nu are alt diagnostic relevant este necesară evaluarea mai amănunțită, ce include: datele clinice, antecedentele medicale, examen neurologic, imagistic și investigații paraclinice(de la analize de sânge ce se efectuează de rutină se poate ajunge până la investigații specifice precum testări genetice).
Cea mai concludentă este examinarea imagistică prin RMN cervical, ce permite efectuarea unor măsurători în diverse poziții ale capului(flexie, extensie, rotație), pentru evaluarea reperelor anatomice și rapoartelor dintre acestea:
- articulațiile dintre prima vertebra cervicală, atlas, și craniu, dar și cu a doua vertebră cervicală, axis
- prezența malformației Arnold-Chiari și tipul acesteia
- aspectul măduvei spinării și al trunchiului cerebral(dacă este normal sau comprimat, lucru ce ar putea explica unele simptome)
- unghiuri și distanțe între diverse repere anatomice, subluxații vertebrale, anomalii ale suprafețelor articulare
- aspectul părților moi din zona adiacentă
Parametrii ce ghidează diagnosticul sunt: unghiul clivo-axial (între coloana vertebrală și baza craniului, în mod normal având aproximativ 150-155˚, măsoară deformarea trunchiului cerebral), măsurătorile Harris(semnificativ când este ≥12mm) și Grabb-Mapstone-Oaks (semnificativ când este ≥9, măsoară compresiunea trunchiului cerebral)[3].
Diagnostic diferențial:
Este esențial ca echipa medicală să caute cauza instabilității cranio-cervicale, ceea ce înseamnă ca diagnosticul diferențial se va face între bolile care includ această manifestare. În acest sens, pe lângă anamneză și examenul clinic, se vor lua în considerare testele ce contribuie la diagnostic, precum testare genetică pentru sindromul Ehlers-Danlos sau dozarea nivelului anticorpilor(anticorpii anti-CCP pentru artrita reumatoidă, anticorpii ANA totali pentru lupus).
Tratament:
Planul de tratament este unul multidisciplinar, ce include tratamentul bolii de bază(dacă există un astfel de diagnostic), tratamentul simptomatologiei și al comorbidităților. Acesta trebuie individualizat, în funcție de comorbiditățile, dorințele și posibilitățile pacientului.
În funcție de simptomatologie, cuprinde:
-La pacienții asimptomatici, cu boala descoperită întâmplător: monitorizare
-La pacienții simptomatici, tratament conservator:
-Fizioterapie, exerciții pentru întărirea musculaturii, pentru postură, mobilizare articulară și a țesuturilor moi
-Purtarea unui guler cervical
-Aliniere cranio-sacrală sau refacerea curburilor normale ale coloanei cervicale: se folosește tracțiunea prin greutăți
-Proloterapie, injecție de substanțe ce determină o reacție inflamatorie care va antrena o întindere a ligamentelor, acestea fiind mai puternice. Limitarea acestei tehnici este faptul ca se poate efectua doar pentru ligamentele mai superficiale, nu cele interne care cauzează cel mai frecvent instabilitatea
-Proceduri intervenționale pentru tratamentul durerii, blocarea nervilor occipitali
-Tratament chirurgical, fuziune cervicală, este preferată atunci când tratamentul conservator nu dă roade, se efectuează o stabilizare a vertebrelor cervicale cu ajutorul unor șuruburi care vor limita ulterior mobilitatea, astfel coloana va fi fixată în poziție anatomică favorizând dispariția simptomatologiei
Prognostic și evoluție:
Evoluția pe termen lung diferă în funcție de tratamentul ales.
Astfel, pacienții cu tratament conservator pot simți o ameliorare a simptomatologiei, dar nu o vindecare completă. Purtarea unui guler cervical se poate asocia, de asemenea, cu un grad de stigmă socială, în timp ce procedurile precum fizioterapia pot determina necomplianță din partea pacientului din diverse motive: pot costa mult, trebuie făcute constant, necesită timp, pot provoca frustrare prin faptul că nu determină dispariția completă a simptomelor.
Tratamentul chirurgical implică riscurile cunoscute ale chirurgiei în zona cervicală: apariția diverselor infecții, persistența simptomelor, afectarea măduvei spinării sau a altor structuri din zonă. În schimb, pacienții care beneficiază de această metodă de tratament declară o îmbunătățire semnificativă a calității vieții. Conform unui studiu din anul 2019 în cadrul căruia 22 de pacienți au suferit intervenția de fuziune craniocervicală, aceasta asociază o reducere importantă a manifestărilor clinice: 92% dintre pacienți au prezentat o ameliorare/dispariție a cefaleei, 92% a vertijului, 82% a lipsei de echilibru, 69% a problemelor de memorie. După o urmărire la 2 și 5 ani, 100% dintre pacienți au declarat că sunt mulțumiți de evoluția lor și că ar repeta operația, dacă ar fi în aceleași circumstanțe[6].
Surse:
[1]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7485557
[2](PDF) Cranio-cervical Instability in Patients with Hypermobility Connective Disorders
[3]https://me-pedia.org/wiki/Craniocervical_instability
[5]https://centenoschultz.com/craniocervical-instability-cci